مقالات علمی مقالات فارسی

دیالیز در بیماری مزمن کلیوی از چه زمانی شروع میشود؟

dialysis
نوشته شده توسط دکتر افشین عشقی

متاسفانه از عوارض پیشرفته بیماری دیابت ، نارسایی مزمن کلیوی است.

در آزمایشات با بالا رفتن میزان اوره و کراتینین روبرو هستیم و در محاسبات پزشکان از روی میزان کراتینین ، به میزان GFR یا قدرت پاکسازی کلیوی میرسیم که مهمترین معیار برای شروع دیالیز است.

زنگ خطر از زمانی شروع میشود که کراتینین از ۱٫۵ میلیگرم در دسی لیتر بگذرد (البته در سنین مختلف ، با اندازه جثه مختلف و حتی جنس زن و مرد این معیار تفاوتهایی دارد).

اگر از عدد ۲ عبور کرد در دارودرمانی دیابت تغییراتی ایجاد میکنیم .

و اگر از ۴ کذشت کم کم به تعبیه فیستول برای انجام دیالیز فکر میکنیم که با توجه به شرایط تصمیم بگیریم.

مثلا خونگیری از یک دست را به منظور سالم نگهداشتن وریدهای آن دست محدود میکنیم.

در مطلب زیر به نقل از کتاب دیالیز در ایران که از سایت دانشگاه علوم پزشکی ایران برایتان تهیه کرده ایم به اندیکاسیون قطعی شروع دیالیز اشاره میکنیم:

 

http://vct.iums.ac.ir/?fkeyid=&siteid=26&pageid=10222

شروع دیالیز در بیماران CRF بستگی به پارمترهای Subjective و Objective دارد. البته عواملی مانند احساس و درک بیمار، کیفیت زندگی ایشان و اضطراب مرتبط با شروع دیالیز( بعنوان یک تکنولوژی پیچیده )، می تواند سبب تعدیل این پارمترها گردد.

 

اندیکاسیونهای قطعی شروع دیالیز

  • اندیکاسیونهای قطعی شروع دیالیز نگهدارنده شامل موارد زیر می باشد :
  • پریکاردیت
  • اورلود و ادم ریه که به درمان مناسب پاسخ نمی دهد.
  • فشار خون بالا بصورت Accelerated که به درمانهای آنتی هیپرتانسیو پاسخ نمی دهد.
  • آنسفالوپاتی یا نوروپاتی پیشرونده اورمیک همانند : آستریکسی ، کنفوزیون ، میوکلونوس ، افتادگی مچ دست، یا افتادگی مچ پا ، و یاتشنج درموارد شدید.
  • اختلالات انعقادی خونریزی دهنده مرتبط با اورمی
  • سطح سرمی کراتی نین بالاتر از mg/dl 12  و یا سطح اوره بالاتر از mg/dl 100

 

اندیکاسیونهای فوق الذکر تحدید کننده حیات بوده و در واقع بروز یک یا چند عارضه فوق می تواند بسیار مخاطره آمیز باشد.

 

اندیکاسیونهای نسبی شروع دیالیز

هدف ازانجام دیالیز، برقراری کیفیت مناسب تری از زندگی و افزیش طول عمر بیماران است:

اندیکاسیونهای نسبی شروع دیالیز عبارتند از :

  • تهوع
  • استفراغ
  • اختلالات شناختی
  • افسردگی
  • آنمی شدید که به  Epo پاسخ نمی دهد.
  • خارش
  • سندرم پاهای بی قرار

 

البته برخی از عوارض داروها که در درمان بکار می رود CRF می تواند علائمی ایجاد کند که افترق آنها با ارومی امکان پذیر نباشد . بعنوان مثال آهن خوراکی می تواند منجربه تهوع گردد و یا داروهای ضد فشار خون با اثر مرکزی می تواند منجر به خواب آلودگی گردد.

از طرف دیگر اصلاح آنمی توسط اریتروپوئتین(Epo)  بدون هر گونه اثر بر شدت اورمی، می تواند سبب احساس بهبودی نسبی درفرد بشود.

با توجه به عوامل مداخله گر فوق ، امروزه نیازمند به یک فاکتور  objective بهتر و  قویتری جهت شروع دیالیز می باشیم.

 

اندیکاسیونهای احتمالی شروع دیالیز زودرس بر اساس :

  • تعیین GFR
  • وضعیت تغذیه ای بیماران

 

تعین GFR : هر چند  GFR معیار خوبی برای تعیین عملکرد توده کلیوی است ، ولیکن مشکلاتی در استفاده از تستهای در دسترس تعیین  GFR وجود دارد . بطور مثال برخی از نفرولوژیستها کراتی نین بالاتر از۱۰ mg/dl را بعنوان معیار شروع دیالیز می دانند ولیکن دیده شده که تغذیه ناکافی ، افزایش ترشح توبولر کراتی نین و کاهش توده عضلانی مانع از افزایش سطح سرمی کراتی نین می گردد . و لذا سبب پنهان ماندن شدتواقعی نارسایی کلیه می گردد.

 

اندازه گیری کلیرانس کراتی نین معمولاٌ  GFR را بیشتر ازحد واقعی نشان می دهد که علت این امر تا حدودی مرتبط با ترشح توبولرکراتی نین است. در یک مطالعه دیده شده که در برخی افراد با سطح نرمال کراتی نین پلاسمایی (cr <1.5)  در ارزیابی  GFR با اینولین دارای  GFR کمتر از ۲۵ – ۲۰ cc/min بوده اند . در مقابل ، تعیین کلیرانس اوره معمولا GFR را کمتر از حد واقعی نشان می دهد و علت این مسئله بازجذب توبولر اوره می باشد.

در مجموع بنظر می رسد در بیماران با  GFR پایین ، حد واسط کلیرانس کراتی نین و اوره می تواند به  GFR واقعی بیمار نزدیکتر باشد.

مارکرهای دیگر برای تعیین GFR همانند Cr-51-EDTA یا ۱۲۵- I-iothalamate و ۹۹ –  TC-DTPA یا اینولین دارای ارزش بیشتری درتعیین  GFR می باشد و لیکن این مواد بصورت گسترده در اختیار نمی باشند و مونیتورینگ مداوم  GFR با این مواد آسان نیست . لذا فرمولهای مختلفی جهت تعیین  GFR ابداع شد که مهمترین آن معادلات  cockcroft-Gult و MDRD می باشد.

 معادله Cockcroft – Gult :

دراین معادله ، افزایش سطح کراتی نین پلاسمایی متعاقب افزایش وزن بیمار مورد محاسبه قرار می گیرد . از طرف دیگر بعلت کمتر بودن توده عضلانی خانمها ، نتیجه این معادله در ۰٫۸۵ ضرب می گردد.

               

معادله MDRD :

            

 معادلات و MDRD و Cockcroft –Gult در بیماران Stage 4  و ۵  نارسایی کلیه معمولاٌ GFR را بیشتر ازحد واقعی نشان می دهند . البته همواره باید توجه داشت که ازاین فرمولها در بیمارانی می توان استفاده کرد که عملکرد کلیوی آنها تثبیت شده باشد  K/DOQI guidelines  پیشنهاد می کند در مواقعی که   urea × KT/V

بصورت هفتگی کمتر از ۲ باشد ، بهتر است هر چه زودتر دیالیز شروع شود . با حاصلضرب کلیرانس روزانه اوره در عدد هفت ، کلیرانس هفتگی آن بدست می آید و با تقسیم این حاصلضرب برحجم آب بدن  (V)معیار KT/V حاصل می گردد.

Weekly urea kt/v=2 ، در واقع بیانگر کلیرانس اوره در حدود ۷ cc/min می باشد . و کلیرانس حدودی کراتی نین برابر۹-۱۴ cc/min به ازای ۱٫۷۳ m2 از سطح بدن می باشد . اگر حد واسط کلیرانس اوره و کراتینین مورد محاسبه قرار گیرد GFR=10.5CC/min به ازای  ۱٫۷۳ m2 سطح بدن بدست می آید.

 

وضعیت تغذیه ای بیماران

سوء تغذیه در بیماران دیالیزی منجر به افزایش ریسک مورتالیتی می گردد . ملاحظه شده که هرچه سطح سرمی آلبومین بالاتر باشد ، میزان مرگ ومیر کمتر خواهد بود . چنانچه سطح پلاسمایی آلبومین کمتر از ۳٫۵-۴ mg/dl  باشد میزان مورتالیتی و بیشتر است . در یک مطالعه در ایالات متحده ملاحظه شد . چنانچه سطح سرمی آلبومین در زمان شروع دیالیز پایین باشد ، میزان مرگ ومیر دراین افراد ( نسبت به موارد با سطح نرمال

آلبومین پلاسمایی ) بالاتر است . البته باید توجه داشت که سطوح پایین آلبومین سرمی در بیماران با سندرم نفروتیک ، بیانگر سوء تغذیه نمی باشد و اهمیت هیپو آلبومینی دراین افراد نامشخص است .

کراتینین بعنوان یک مارکر تغذیه ای افراد نیز می باشد . و سطح کراتینین پلاسمایی در واقع بیانگر توده عضلانی فرد و عملکرد کلیه ایشان می باشد . چنانچه فرد در سطوح پایین کراتی نین دچار شواهد ارومی گردد و نیازمند به شروع دیالیز باشد می تواند بیانگر سوء تغذیه فرد وکم بودن توده عضلانی او باشد .

سایر مارکرهای تغذیه ای شامل ترانسفرین، سوماتومدین c ، پره آلبومین و کلسترول می باشند .

درموارد شروع دیالیز صفاقی_(  CAPD) در صورتیکه سطح پره آلبومین کمتر از۳۰ mg / dl باشد ریسک مورتالیتی افزایش مییابد که البته درهمودیالیز نیز چنین است .  با شروع دیالیز با بهبود اشتها ، وضعیت تغذیه ای افراد بهبود می بابد . این امر خصوصاٌ در سال اول بعد شروع دیالیز بصورت بارزتری ملاحظه می گردد.

 

دیالیز زودرس

به شروع دیالیز در Ccr >10ccmin  ،  دیالیز زودرس اطلاق می گردد . و چنانچه دیالیز در Ccr < 4ccmin شروع شود به آن دیالیز دیررس گفته می شود . در یک مطالعه ملاحظه

شده است که بیماران با شروع دیالیز زودرس دارای سوروپوال ۱۲ سا له بیشتری نسبت به موارد با شروع دیالیز دیررس می باشند ( % ۸۵ در مقابل % ۵۱  ) این افراد روزهای کمتری از

سال در بیمارستان بستری بوده اند (   ۷روز در مقابل ۱۱ روز ) و بمیزان بیشتری بصورت کامل در محل کارخود حاضر بوده اند (% ۷۵ در مقابل % ۴۹)

 

البته در برخی مطالعات دیگر نتایج متفاوتی بدست آمده است . و در مجموع در شروع دیالیز زود رس اتفاق نظر وجود ندارد البته بدیهی است که شروع دیالیز زودرس سبب بهبود تغذیه و کنترل بهتر هپیرتانسیون در بیمار می گردد

نیاز پروتئین بیمار دیالیزی حدودا I gr/kg/daily  می باشد . تا پروتئین از دست رفته از طریق دیالیز جایگزین شده و بالانس نیتروژن حفظ گردد . برهمین اساس شروع زودرس دیالیز، به ما اجازه توصیه رژیم غذایی آزادتری را به بیمار می دهد .از طرف دیگر برخی ازنفرولوژیستها معتقدند که با پیشرفت سوء تغذیه در بیماران CKD ، باید بفکر شروع سریعتر دیالیز باشیم.

درافراد دیابتیک و افراد مسن بهتر است از درموارد GFR <15 -20ccmin بفکر شروع دیالیز باشیم.

 

درباره نویسنده

دکتر افشین عشقی

دکتر افشین عشقی کار خود را در زمینه معالجه بیماران دیابتی در سال ...

دیدگاهتان را بنویسید